根据《湖南省交通运输厅关于印发〈湖南省农村公路建设市场信用评价工作指导意见〉的通知》(湘交农路规〔2021〕13号)要求,我局草拟完成了《益阳市农村公路施工企业信用评价实施细则》(送审稿)。为广泛听取社会各界的意见和建议,提高细则的科学性、合理性、前瞻性,现对《益阳市农村公路施工企业信用评价实施细则》(送审稿)向社会公众征求意见。
此次公开征求意见时间为2022年2月18日至2022年3月4日。联系人:刘建,电话:0737-4236529,电子邮箱:497677989@qq.com。
益阳市交通运输局
2022年2月18日
益阳市交通运输局
关于印发《益阳市农村公路施工企业信用
评价实施细则》的通知
各区县(市)交通运输局,局属相关单位:
现将《益阳市农村公路施工企业信用评价实施细则》印发给你们,请认真遵照执行。
益阳市交通运输局
2022年2月10日
益阳市农村公路施工企业信用评价实施细则
(送审稿)
第一章 总则
第一条 为进一步规范我市农村公路施工企业信用评价工作,加强公正监管,营造公平竞争市场环境,促进农村公路建设事业高质量发展,根据《公路建设市场管理办法》、《交通运输部关于印发公路施工企业信用评价规则的通知》(交公路发〔2021〕4号)、《交通运输部关于加强交通运输行业信用体系建设的若干意见》(交政研发﹝2015﹞75号)和《湖南省交通运输厅关于印发〈信用评价结果确定程序暂行办法〉的通知》(湘交政法〔2018〕89号)、《湖南省交通运输厅关于进一步规范公路施工企业信用评价有关工作事项的通知》(湘交基建〔2018〕118号)、《湖南省交通运输厅关于进一步加强公路工程建设项目招标投标管理工作的通知》(湘交基建〔2019〕10号)、《湖南省交通运输厅关于印发〈湖南省公路施工企业信用评价实施细则〉的通知》(湘交基建规〔2020〕10号)、《湖南省交通运输厅关于印发〈湖南省农村公路建设市场信用评价工作指导意见〉的通知》(湘交农路规〔2021〕13号)等有关法律、规范性文件规定,结合我市实际,制定本细则。
第二条 本办法所称农村公路施工企业信用评价是指益阳市各级交通运输主管部门、行业发展机构、农村公路项目建设单位依据有关评价标准及方法,对在我市农村公路(含桥梁和安防工程)新建、改扩建工程和大修工程项目从业的施工企业进行评价基础信息采集及信用等级评定、发布、调整、修复等工作的统称。
农村公路施工企业信用评价由市交通运输局组织评定及发布,作为本市农村公路建设市场适用依据。
第三条 农村公路施工企业信用评价遵循公平、公正、公开的原则,评价结果实行公示和公告制度。
第二章 评价职责及分工
第四条 农村公路施工企业信用评价工作实行统一管理、分级负责。
第五条 市交通运输局负责全市农村公路施工企业信用评价管理工作,主要职责为:
(一)制定、修订全市农村公路工程施工企业信用评价实施细则及信用行为评定标准。
(二)延伸开发建设湖南省公路建设信用信息管理系统(以下简称“省平台”)中市、县农村公路评价功能,满足市、县两级评价需求,并组织相关单位负责系统的日常维护与监管。
(三)以农村公路项目建设单位填报确认的项目基础信息为基础,汇总并审核发布评价年度内农村公路参评项目及标段。
(四)组织区县(市)交通运输局对行政区域内农村公路建设项目参评施工企业进行信用评价,执行省级交通运输主管部门及行业发展机构巡查、检查中发现问题的信用扣分,发布我市农村公路施工企业信用评价结果,并将评价结果上报省交通运输厅备案。
(五)监督指导区县(市)交通运输局对辖区内农村公路施工企业的信用评价工作。
第六条 市行业发展机构及局相关科室按职责分工负责全市公路施工企业的信用评价工作,主要职责为:
(一)局农村公路建设科对农村公路(含桥梁和安防工程)新建、改扩建工程项目施工企业履约行为中的分包管理、进度管理、农民工工资支付、社会责任、财务管理等扣分提出汇总复核意见,并按职责对施工企业的其他行为进行评价。
(二)局公路管理科对农村公路大修工程项目施工企业履约行为中的分包管理、进度管理、农民工工资支付、社会责任、财务管理等扣分提出汇总复核意见,并按职责对施工企业的其他行为进行评价。
(三)市交通建设质量安全监督站对履约行为中的人员设备到位、质量管理、安全生产等扣分提出汇总复核意见,并按职责对施工企业的其他行为进行评价。
第七条 区县(市)交通运输局具体负责本行政区域内农村公路施工企业信用评价管理工作,主要职责为:
(一)参照本细则制定本行政区域内农村公路工程施工企业信用评价管理实施细则,按规定具体组织开展本行政区域内农村公路施工企业信用评价工作。
(二)指导并监督本行政区域内农村公路项目建设单位(招标人)对施工企业开展投标、履约不良行为信用评价,并负责对其他失信行为进行评价,按要求审核汇总公示后上报市交通运输局。
(三)执行省级交通运输主管部门及行业发展机构以及市级交通运输主管部门巡查、检查中发现问题的信用扣分。
第八条 项目建设单位或招标人负责本项目施工企业信用评价工作,主要职责为
(一)负责本项目有关信用评价的基础信息及标段信息的采集录入及动态更新。
(二)按市交通运输局确认的参评项目及标段,及时填报建设单位管理层面有关参评施工企业的投标、履约不良行为信息,及时确认省、市两级交通运输主管部门及行业发展机构的处罚管理记录。
(三)在项目招标中按规定应用省、市交通运输主管部门发布的最新信用评价结果。
第九条 参评施工企业的主要职责为:
(一)配合区县(市)交通运输局或项目建设单位采集、录入、确认信用评价基础信息,并对基础信息真实性、准确性、合规性负责。
(二)及时接收、查阅项目各级交通运输主管部门及行业发展机构推送的本企业具体评价扣分情况,有权依程序提出异议或申诉。
第三章 评价对象及范围
第十条 评价年度内,市级农村公路施工企业信用评价范围及对象一般如下:
(一)省级规划内进行了招投标的农村公路(含危桥改造和安防工程)新建、改扩建项目和大修工程项目中的从业企业和主要从业人员。
(二)在我市农村公路(含危桥改造和安防工程)新建、改扩建项目和大修工程项目投标中存在不良行为的,或在招投标阶段被招投标行政监督部门认定有虚假投诉举报行为的施工企业。
(三)在我市农村公路(含危桥改造和安防工程)新建、改扩建项目和大修工程项目中从业且符合下列要求的施工企业:
1、参评项目及标段在全国公路建设信用信息管理系统及省平台中已发布主包或分包在建业绩的。
3、参评项目及标段在11月30日前签订施工合同,或所属项目在12月31日前办理完施工许可的。
第十一条 除第十条规定的施工企业外,评价年度内,若在我市农村公路建设项目中有下列严重不良行为之一的施工企业,均纳入评价范围及对象:
(一)不按合同要求组织进场开工,或施工进度严重滞后的。
(二)施工中发生较大及以上质量安全生产责任事故的。
(三)不配合项目建设单位开展交工验收的,或质量缺陷责任期内不积极履行缺陷处治整改责任的,或不积极配合交通运输主管部门开展竣工验收的。
(四)恶意拖欠工程款、农民工工资、材料款等被司法机关强制执行的,或因拖欠问题造成群体性事件引发不良社会影响的。
(五)被司法机关认定有单位行贿、受贿行为,并构成犯罪的。
(六)无正当理由拒绝参与交通运输主管部门组织的应急抢险任务的。
(七)被省级交通运输主管部门及行业发展机构查实存在违法违规问题而受到通报批评或行政处罚的。
第十二条 评价年度内在我市农村公路建设中存在转包、违法分包等严重不良行为施工企业,纳入省级评价予以惩戒。
第四章 评价内容及标准
第十三条 农村公路施工企业信用评价内容由投标行为、履约行为和其他行为三部分构成。评价标准具体见交通运输部《公路施工企业信用评价规则》(交公路发〔2021〕4号)中《公路施工企业信用行为评定标准》及省交通运输厅《关于印发湖南省公路施工企业信用评价实施细则》(湘交基建规〔2020〕10号)中《湖南省公路施工企业信用评价补充评定标准》。
第十四条 投标行为以农村公路施工企业单次投标为评价单元;履约行为以单个施工合同段为评价单元;其他行为以施工企业单次其他信用行为为评价单元。
施工企业的不良行为由招标人、项目建设单位、区县(市)交通运输局及所属行业发展机构按交通运输部和省交通运输厅相关评价规则、评定标准进行扣分。
第十五条 农村公路施工企业信用评价等级分为AA、A、B、C、D五个等级,企业信用评分为100分制,各信用等级对应企业评分详见交通运输部《公路施工企业信用评价规则》和《湖南省公路施工企业信用评价实施细则》。
第十六条 农村公路施工企业信用评价采信依据为:
(一)招标人、项目建设单位、监理单位管理工作中的正式文件,经施工企业有关人员签认的检查记录等。
(二)省、市交通运输主管部门及所属行业发展机构的文件(督查、检查结果或奖罚通报、决定、约谈记录、会议纪要等文件)和执法文书。
(三)举报投诉或质量安全事故调查处理结果。
(四)司法机关对企业做出的司法认定及审计部门的审计意见。
(五)其他可以认定不良行为的资料。
其中(一)(二)项按文件描述的不良行为发生时间纳入对应年度信用评价扣分;(三)(四)(五)项按文件(资料)出具日期纳入对应年度信用评价扣分。
第十七条 项目建设单位,市、县交通运输主管部门或行业发展机构在印发督查、检查结果或奖罚通报、决定、约谈记录、会议纪要时,对失信履约行为应使用评价规则中的规范语言进行描述。
第十八条 评价年度内,在我市农村公路抢险救灾、应急保障、服务乡村振兴等任务中受到国务院或省人民政府、交通运输部或省交通运输厅表彰的企业;在农村公路安全生产、质量管理、施工工艺创新上获得部、省级及以上表彰的企业;获得与参评项目相关的国家级奖项或荣誉表彰称号的企业,在年度综合评价得分的基础上每次奖励加1分,累计加分最高不超过3分。
第十九条 市级评价中,综合评定为AA、A级的农村公路施工企业,其参评标段合同金额累加值须达到一定限额以上,具体为:
参评项目类别 参评工程类别 |
农村公路 |
备注 |
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AA |
A |
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提质改造 |
1500 |
500 |
合法专业分包的合同金额可累加至该企业 |
安防工程 |
1000 |
300 |
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危桥改造 |
800 |
300 |
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养护工程 |
800 |
300 |
第二十条 市级评价对AA级评分的农村公路施工企业数量实行比例控制。以所属区县(市)为控制单元,以本行政区域内参评施工企业总数为控制基数,考核等级原则以农村公路建设年度目标考核结果确定。具体比例原则如下表:
考核结果 |
第一名 |
第二名 |
第三名 |
第四名 |
第五名 |
备注 |
年度信用评价等级AA比例 |
20% |
10% |
计算结果逢小数向上取整 |
第二十一条 在评价年度内,市级评价综合评定为AA级的公路施工企业须有两个及以上开工累计完成30%以上合同工程量的主包参评标段,所有参评标段年度累计完成产值超过总合同工程量70%以上;且未发生安全生产责任事故。
第二十二条 评价年度内,企业在农村公路工程质量、安全、进度管理、科技创新及履行社会责任等方面积极作为,成效特别突出,受到省人民政府或交通运输部或国务院通报表彰的企业,在进行本年度信用等级评定时可直接评定为AA级。
第二十三条 评价年度内,对存在安全生产责任事故、国省评价标准所列的严重不良行为、项目交竣工后2年内出现严重质量问题、受省级及以上交通运输部门行政处罚等情况的农村公路施工企业,综合评价不能评为AA级,且要依规处罚或予以差评。
第二十四条 首次参加我省农村公路信用评价的施工企业,其信用等级最高评定为A级。上一年度被评为C、D级的公路施工企业,本年度评定最高不超过A级。
第二十五条 总包企业对分包企业的失信行为承担连带责任。合法专业分包企业应独立接受监管,并与主包企业一同参与信用评价,但不作为AA级比例控制的计算基数。分包企业信用评价除按第十二、第十三条控制外,评分不得高于主包企业在该标段的评分。仅有分包工程的参评单位,评价等级最高不超过A级。
第二十六条 施工企业联合体各成员单位按联合体协议书等合同文件约定的施工承包范围、合同金额独立参评,均作为AA级比例控制的计算基数。联合体各成员单位信用评价除按第十二、第十三条控制外,任何一家单位存在不良行为的,对联合体各成员方分别予以同等扣分。
第五章 信用评价的程序和方法
第二十七条 参评的农村公路(含危桥改造和安防工程)新建、改扩建项目均须按《关于湖南省公路工程项目及标段编码有关事项的通知》(湘交函〔2018〕276号)等有关规定进行规范编码。
第二十八条 农村公路建设项目施工图设计批复后,即可申请开设“湖南省公路建设市场信用信息管理系统”(以下简称“省平台”)管理账号。市级评价中,参评项目及参评标段基本信息由项目建设单位在省平台进行录入并动态更新,其中项目基本信息应在施工招标开展前完成录入;项目标段信息应在施工合同签订后15日内完成录入,作为本年度市级信用评价基础数据。区县(市)交通运输局实时督导,并兜底采集录入工作。区县(市)交通运输局在省、市通报文件正式印发后,应于3个工作日内在省平台中录入,形成扣分记录推送至被扣分单位。
第二十九条 区县(市)交通运输局按职责分工督促、指导项目建设单位及时录入并动态更新项目信息及标段信息,并及时进行审核,将此项工作纳入公路建设市场督查、项目考评内容进行量化考评。
第三十条 信用评价工作实行定期评价和动态评价相结合的方式。定期评价工作每年开展一次,对农村公路施工企业上一年度(1月1日至12月31日期间)的信用行为进行评价。在评价等级结果适用期内,从业企业出现评价标准所列的严重不良行为时,对该企业信用等级适时进行动态调整。
区县(市)交通运输局按职责分工应在2月15日之前组织完成本行政区域内农村公路施工企业信用评价工作,并在2月20日之前通过省平台将评价资料报送至市交通运输局及市行业发展机构。市交通建设质量安全监督站在2月25日之前完成汇总和审核确认工作并报市交通运输局。
第三十一条 招投标工作结束后,招标人需将投标人的不良投标行为如实记录在《投标人不良投标行为记录表》(详见附件2)上,该表在评标结果报送至交通运输主管部门备案时一并上报。
第三十二条 市级评价中,涉及基础信息录入(含项目基本信息及相关佐证材料、进度信息、检查处罚扣分信息等)弄虚作假、不按规定填报、提交相关数据及资料,违背行业管理规定的施工企业,一律严格按相关评价标准予以扣分;属区县(市)交通运输主管部门责任的,除视情况核减该区县(市)AA控制比例外,还将按考核要求予以通报。
第三十三条 区县(市)交通运输主管部门及行业发展机构按职责分工对施工单位的其他行为进行评价,并将评价结果及时告知被评价对象。
第三十四条 市交通运输局根据投标行为、履约行为、其他行为的评价情况进行年度综合评价,按部评价规则《计算方法》计算各参评施工企业综合得分并确定其信用等级,将评价结果及时进行发布、公示,并于每年3月20日前报省交通运输厅备案。
第三十五条 各项目建设单位、区县(市)交通运输主管部门及行业发展机构均通过省平台完成信用评价资料的采集录入及报送工作。各单位或部门可出台相关内部管理制度,确保评价资料的采集录入及报送全面、及时、准确。相关工作完成情况作为市交通运输局对区县交通运输局、项目建设单位考核、考评扣分依据。对经施工企业复核确认的评价信息,若存在选择性录入或弄虚作假行为的,按补充标准予以评价扣分。
第三十六条 区县(市)交通运输局强化信用评价过程监管,将年度评价基础信息及得分情况在其门户网上公示3日,并及时处理相关申诉及投诉。区县(市)交通运输局开展最终年度评价汇总工作,严格按要求进行AA级的比例管控,在向市交通运输局上报施工企业最终评价结果时,应同步提交公示资料、申诉及投诉处理情况汇总表。市交通运输局原则上不再受理涉及区县(市)上报的最终评价结果的申诉。
市交通运输局将在门户网站对年度评价结果信息进行公示,公示期不少于10个工作日。公示期内,接受参评企业就本次公示内容的申诉(除本条规定不再受理的情形外)。
第三十七条 参评企业对市、县交通运输主管部门公示的内容有异议的,可在公示期内通过省平台提交《益阳市农村公路施工企业信用评价申诉书》(详见附件3),申诉书应附详细的原始证明材料,申诉人对原始证明材料的真实性负责。
第三十八条 任何单位和个人可在公示期内,对施工企业的不良行为以及信用评价工作中的违纪、违规等行为向市交通运输局举报。举报应采取实名、书面方式,举报材料中应包括以下内容:
(一)举报人的姓名或单位名称、地址及有效联系方式。
(二)被举报人的单位名称或姓名。
(三)举报事项的基本事实。
(四)举报人相关请求及主张。
(五)有效线索和相关证明材料。
(六)举报人为单位的,应由法定代表人签字并加盖法人公章。
第三十九条 市交通运输局在收到申诉或举报后,将及时组织相关单位进行调查处理,并在10个工作日内将处理结果告知申诉人或举报人。
第四十条 市交通运输局于每年3月15日之前完成上一年度农村公路施工企业信用评价工作,并将评价结果于3月20日前报省厅备案。
第六章 信用等级的适用与奖惩
第四十一条 市交通运输局发布的信用评价等级结果在全市农村公路工程建设市场适用,有效期为1年。下一年度在我市无信用评价结果的企业,其信用评价等级应用延续1年(其中上一年度评为AA级的企业,按A级延续1年;上一年度评为其他等级的企业,按相同等级延续1年,凡通过延续获得信用等级的企业,其信用等级仅在正常参加投标活动中适用),延续1年后仍无信用评价结果的,最近一年的信用评分不予计分。
第四十二条 在我市农村公路工程招投标中,对无我市信用评价等级的企业,应适用省交通运输厅发布的信用等级,不允许降级适用;对既无我市也无我省从业企业信用评价等级但具有全国公路施工企业信用等级的企业,按全国等级应用(其中AA等级的企业按A级应用,其他等级同等应用)。
第四十三条 企业在经营发展过程中,其信用等级按如下原则适用:
(一)企业资质升级的,其信用评价等级不变。
(二)企业分立的,按照新设立企业确定信用评价等级,但不得高于原评价等级。
(三)企业合并的,若同为农村公路施工企业,按照信用评价等级较低的确定合并后企业的信用等级;若农村公路施工企业与其他非农村公路施工企业合并,按照该农村公路施工企业的信用等级确定合并后企业的信用等级。
(四)企业转制、改名的,其信用等级相应转入转制、改名后的企业。
(五)企业如被注销、破产的,取消其信用等级。
(六)企业资产被冻结或营业执照年检不合格的,其信用等级暂不予确定。
第四十四条 市交通运输局发布的农村公路施工企业信用等级在我市农村公路工程招标投标中应用如下:
(一)单年评为AA级的施工企业,在等级适用期内的每次投标中给予增加1个标段的投标机会,履约保证金可按合同约定金额的80%计收。
(二)单年评为A级的企业,在等级适用期内每次投标中,履约保证金可按合同约定金额的90%计收。
(三)单年评为B级的企业, 在等级适用期内按不奖不罚对待。
(四)单年评为C级的企业,在等级适用期内对资格审查或中标合同段有数量限制的招标项目,减少1个合同段中标的机会(项目招标仅1个标段的除外)。
(五)单年评为D级、连续三年评为C级的企业,在湖南省公路建设市场信用信息管理系统上予以公布,且在信用等级适用期内参与我市农村公路建设项目投标时,不予通过资格审查。
(六)在评标中所占分值权重严格按《湖南省交通运输厅关于进一步加强公路工程建设项目招标投标管理工作的通知》(湘交基建〔2019〕10号)第一条第(九)项规定予以执行。
第七章 信用等级动态调整
第四十五条 市级评价中,在评价等级结果适用期内,企业出现部、省、市评价标准所列的严重不良行为或受到省、市交通运输主管部门行政处罚时,区县(市)交通运输局应将情况及时上报市交通运输局,市交通运输局核查后将对该企业信用等级进行动态调整,自发文之日起执行,并自执行之日起15日内上报省交通运输厅。
第四十六条 被行政处罚的企业,调整为D级的时间不低于行政处罚期限,不受评价周期限制。处罚期满后,可适用该企业在我市最新年度评定的信用等级(动态调整为D级的相关事由不再纳入相应年度的定期评价中重复扣分);调整前该企业在我市无信用等级或处罚期满后在我市无最新年度评定的信用等级,按交通运输部、省交通运输厅及我市有关信用等级应用的政策予以执行。
第四十七条 评价年度内,因施工企业的主要责任,在建项目发生一起及以上较大质量或安全生产事故的,在我市招投标过程中,对该企业的上一年度信用等级即时调降一级应用,适用至下一年度信用等级发布之日止。
第八章 附则
第四十八条 本细则自2022年2月 日起施行,有效期5年。有关规定与本细则不一致的,适用本细则。
附件:1. 年第 次农村公路施工企业信用评价表(表1-表3)
2.投标人不良投标行为记录表
3.益阳市农村公路施工企业信用评价申诉
附件1 |
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建设项目 年农村公路施工企业信用评价表 表1 |
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序号 |
施工企业名称 |
组织机构代码 |
企业资质 |
合同段 |
工程内容 |
完成情况 |
评定内容 |
总扣分 |
行为代码 |
不良行为 |
扣分标准 |
扣分 |
备注 |
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1 |
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投标行为评价评分 |
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履约行为评价评分 |
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投标行为评价评分 |
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履约行为评价评分 |
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注:此表由建设单位评价填写,投标行为评价仅对存在不良投标行为的农村公路施工企业进行评价,评定内容仅为投标行为评价评分,工程内容填为资审或投标。 |
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项目建设单位:签字(盖章) 日期: |
区县(市) 年农村公路公路施工企业信用评价表 表2 |
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序号 |
施工企业名称 |
组织机构代码证 |
企业资质 |
建设项目及合同段 |
工程内容 |
评价次数及周期 |
工程量完成情况 |
投标行为评价 |
履约行为评价 |
其他行为评价 |
扣分依据 |
备注 |
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个数 |
建设项目评分 |
区县(市)复核评分 |
个数 |
建设项目评分 |
区县(市) 复核评分 |
个数 |
区县(市)评分 |
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1 |
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全年 |
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… |
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… |
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注:1. 此表由区县(市)交通运输主管部门评价填写,当区县(市)评分与建设项目评分不一致时,须注明扣分依据。 |
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区县(市)交通运输行业发展机构: 签字(盖章) 日期: |
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区县(市)交通运输局: 签字(盖章) 日期: |
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益阳市 年农村公路施工企业信用评价表 表3 |
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序号 |
施工企业名称 |
组织机构代码 |
企业资质 |
建设项目及合同段 |
工程内容 |
评价次数及周期 |
工程量完成情况 |
投标行为评价 |
履约行为评价 |
其他行为评价 |
扣分依据 |
备注 |
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个数 |
市局汇总复核评分 |
个数 |
市局汇总复核评分 |
个数 |
市局评分 |
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1 |
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甲项目**合同段 |
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全年 |
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1 |
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1 |
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1 |
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…… |
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倒权重计分 |
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综合评分X |
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信用等级 |
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局公路管理科: |
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市交通运输局审定意见: |
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局农村公路建设科: |
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(盖章) |
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市交通建设质量安全监督站: |
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日期: |
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注:此表由市交通运输局组织填写
附件2
投标人不良投标行为记录表
项目名称及合同段:
开评标时间: 年 月 日
招标人名称: (盖章) |
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投标行为 |
投标人名称 |
备注 |
同一次招标中同一家企业多次购买资格预审文件或招标文件 |
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同一家企业同时递交了2份及以上资格预审文件或投标文件 |
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非招标人或招标文件原因放弃投标,未提前书面告知招标人 |
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未按时确认补遗书等招标人发出的通知 |
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不及时反馈评标澄清 |
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中标后无正当理由放弃中标 |
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无正当理由未在规定时间内签订合同 |
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中标人拒不按照招标文件要求提交履约保证金 |
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资审申请文件或投标文件虚假(包括虚报、瞒报、提供虚假资料等情况) |
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进行虚假投诉举报 |
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投标人认定的其他不良行为 |
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注:1.备注栏主要填写投标人有以上行为时的理由,需提供书面的佐证材料。
填报人: 审核人:
附件3
益阳市农村公路工程施工企业信用评价申诉书
申诉人(名称及组织机构代码)
地 址
邮 编 联系电话及传真
法定代表人姓名 联系电话
授权代表:姓名 性别 电话
身份证号码: (附身份证复印件) 与申诉人关系:
一、申诉事项的基本事实:
二、相关请求及主张:
附:相关原始证明材料
申诉人(公章)
法定代表人(签字)
年 月 日