2020年3月11日13时45分，王金介驾驶自家的木质农用船（以下称农用船），在南洞庭湖沅江市白泥洲水域翻沉，造成3人死亡，直接经济损失约10万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，经益阳市人民政府批准，成立了沅江市“3.11”水上翻船事故联合调查组，依法开展事故调查工作。联合调查组由市人民政府副秘书长刘科华同志任组长，市交通运输局、市应急局、市公安局、市总工会、沅江市人民政府、资阳区人民政府等为成员单位，并邀请市纪委监委参加。
事故调查组通过事故现场勘验、调查取证、询问走访等，查明了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，并提出了事故防范措施，调查报告如下。
一、基本情况
（一）事故船舶情况
事故船舶系资阳区张家塞乡堤南村村民王金介家庭所有，有关情况如下：
1、舶舶技术参数。依据益阳市船舶检验中心鉴定，总长7.29 m，水线长6.13m，型宽1.22m，型深0.38m，空载吃水0.16m；挂桨机4.41kw；船体材料木质；船舶建造年份不祥。经核算，应保留干舷156mm，参考载重量274公斤。
2、船舶状况。该船日常保养较好，没有渗水漏水情况，没有碰撞痕迹。船舶中前部有一个0.5米长的“活水舱”，挂桨机操作手柄处于前进档位置。
3、船舶的来源、用途及种类。2013年，王金介承包本村约15亩的鱼塘养鱼，将家安在鱼塘边，并在当地购买一艘木质人力船在鱼塘内养鱼、放鸭；2016年，王金介购置一台4.41kw的挂桨机安装在船上。依据《湖南省水上交通安全条例》第二十五条第三款“农用船舶，是指村（居）民家庭或者个人所有，用于农业生产、生活的非经营性运输的船舶。”该船系湖区典型的农用船。
（二）事故人员情况
张家塞乡堤南村民曹小玉、王金介、曹国芳、李和青（女）等4人（以下称曹小玉等4人）系邻里关系。事故发生前，船上共载有4人。人员情况如下：
1、王金介，船主兼驾驶员，男，57岁，资阳区张家塞乡堤南村，身份证4323211963****8739，在事故中死亡；
2、李和青，女，55岁，资阳区张家塞乡堤南村，身份证4323211965****8744，在事故中死亡；
3、曹国芳，男，66岁，资阳区张家塞乡堤南村，身份证4323211954****8752，在事故中死亡；
4、曹小玉，男55岁，资阳区张家塞乡堤南村，身份证4323211965****8795，在事故中获救。
（三）相约采摘藜蒿的情况
新冠肺炎疫情防控期间， 曹小玉等4人相约用王金介家的农用船去南洞庭湖湖洲采藜蒿、芦笋供各自家庭食用。从王金介鱼塘到南洞庭湖边大潭口电排约2.5公里（不通水路）， 3月10日约14时，曹小玉等4人为采藜蒿、芦笋做准备，曹小玉等4人用王金介的农用三轮车将停放在鱼塘的农用船装载至大潭口电排水渠沟边（112︒27'44"E，28︒45'47"N），将农用船停在岸边，初步约好第二天一早在船边会合去采藜蒿、芦笋。农用船停泊水域系电排排水渠沟，与南洞庭湖连通，渠沟宽约20米。从农用船停船点沿沟渠到沟渠与南洞庭湖湖面交汇处约1200米。
（四）相关湖、洲情况
曹小玉等4人采搞藜蒿、芦笋的湖洲为沅江市白泥洲；事故当天约8时30分，“农用船”停靠在龙尾嘴位置（112︒26'46"E，28︒48'43"N）。“曹小玉等4人”下船后在洲上不超过500米的活动范围内采摘藜蒿、芦笋。
（五）船舶装载情况
事故发生时，农用船上载有王金介、曹小玉、曹国芳、李和青等4人及4人在洲上采摘的2袋藜蒿、6袋芦笋，载重约490公斤。
（六）事故水域情况
南洞庭湖湖面开阔，湖底淤积严重，水下多暗洲。发生事故水域为南洞庭湖白泥洲水域，属于沅江市人民政府行政管辖，为非通航水域；水面宽阔，水面表层无明显流速，经测量，翻船地点坐标为112︒27'22"E，28︒47'42"N，水深3.6米，距左岸约560米，距右岸约900米。
（七）气象情况
3月11日，阴天，事故水域事发时有突发阵风，瞬时风力6级。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
3月11日，曹小玉等4人依约去洞庭湖湖洲采藜蒿、芦笋。7时10分许，曹小玉用自有农用三轮车接曹国芳、李和青去大潭口电排乘船。7时40分许，王金介在大潭口电排驾驶农用船开往湖洲，船上载有5人（曹小玉等4人和王金介的哥哥，王金介的哥哥10分钟后下船钓鱼）。8时30分许，农用船到达白泥洲，停靠在龙尾嘴，停好船后，曹小玉等4人上岸采摘藜蒿、芦笋，并约好13时返回。曹小玉等4人经过4个多小时的采摘，将采摘的6袋芦笋，2袋藜蒿陆续装上船，船中舱放置6袋，船前舱放置2袋。农用船开船前，湖面已起风浪。13时30分，王金介驾驶农用船从龙尾嘴开船返回，曹小玉坐在船中舱后横舱壁，曹国芳坐在曹小玉右侧，李和青坐在船中舱前横舱壁。农用船开船约5分钟，湖面波浪出现白浪花，浪尖从右舷涌进船舱内，曹小玉拿工具将水舀出船外。又过7分钟 ，湖面风浪越来越大，涌起约2尺多高的波浪，舱内进水越来越多。13时45分许，曹小玉提出与李和青互换位置到前面去舀水，曹小玉刚到李和青的位置弯腰准备舀水，一个从船头方向来的大浪打到曹小玉身上，曹小玉意识到已经十分危险，立即将前面2袋藜蒿、芦笋掀到湖中，以减轻船舶重量。紧接着两个大浪盖过船头，船前面的舱室被水灌满，船头下沉，致使农用船向左侧翻，船上4人全部落水，农用船倒扣在湖面上，仅部分船底露出水面。曹小玉从农用船左侧落入水中，慌乱中抓住了农用船船头的缆绳，浮出水面，并攀住了农用船船头，看到3名同伴共同抓着随船装有泡沫的纤维袋在湖面上漂浮。曹小玉向附近船舶呼救，航经该水域的沅江市琼湖街道办事处肖学平发现湖面翻船，立即赶来救援，救起曹小玉，并发现了漂浮在水面的李和青，其他2人消失在湖面上。肖学平操作船舶驶近李和青将其救起并实施溺水施救，李和青施救无效死亡。
（二）事故应急救援及善后处置情况
事故发生后，市民向益阳市公安局110指挥中心和张家塞人民政府报警。张家塞乡人民政府主要负责人及相关人员迅速赶赴现场组织开展救援工作，组织堤南村委及遇难者家属到事发水域附近湖洲搜寻失踪人员。益阳市人民政府、资阳区人民政府、沅江市人民政府及相关部门负责人相继赶赴事故现场、指挥搜救。资阳区人民政府成立了“3.11”意外事故处置领导小组，连夜组织开展搜救及善后工作。
3月12日，“3.11”意外事故处置领导小组组织沅江市红十字新华救援队、益阳市蓝天应急救援服务中心和临时调用的13艘渔船开展打捞工作。益阳市交通综合执法支队及沅江市水运事务中心派出4艘巡逻船在失事水域周边进行搜寻。3月13、14日，在发生事故水域附近先后打捞到遇难者王金介、曹国芳的遗体。
“3.11”意外事故处置领导小组做好了此次事故的善后工作，家属情绪稳定，3名死者均已安葬，未出现社会不稳定现象。
三、事故人员伤亡及直接经济损失
此次事故造成3人死亡，造成直接经济损失约10万元（打捞施救费）。
四、事故原因
（一）湖面瞬时强风是造成本次事故的直接原因。王金介驾驶农用船开航约12分钟后，船距左岸约560米，距右岸约900米，突发强风不断掀起的波浪盖上农用船船头，农用船前部舱室被水灌满，船首下沉，导致船舶翻沉。
（二）农用船超过载重能力是造成此次事故的间接原因之一。经鉴定，在不考虑活水舱自由液面的影响下可载274公斤，但船上实载4人及8袋货物约490公斤，农用船装载质量超出船舶的承载能力，导致船舶无法抵抗6级风浪的影响。
（三）冒险航行、操作不当是造成事故间接原因之一。从龙尾嘴开船到大潭口电排有约6.8公里距离，王金介在开船前已发现风浪可能影响航行安全，但心存侥幸，未待风停浪止而冒险开船。王金介在发现浪尖打入船舱时也未采取尽量靠岸边行驶或停泊岸边等待救援等有效的防范措施。
（四）农用船无救生设备是造成此次事故的间接原因之一。农用船一直在鱼塘内从事养殖活动，船舶在无救生设备的情况下在南洞庭湖航行，导致船舶发生事故前，船上人员没有保障生命安全的救生设备可用，扩大了事故损害后果。
（五）曹小玉、曹国芳、李和青等3人缺乏水上安全常识是此次事故的间接原因之一。曹小玉、曹国芳、李和青等3人乘座没有配备救生设施的船舶，在明知湖面有风浪可能影响安全的情况下，不顾自身安危，没有制止王金介开船，风浪加大时，没有要求王金介靠岸行驶或停泊岸边等待救援。
五、事故性质
本事故系非生产经营性质的农用船在非通航水域发生的水上意外事故。
六、对事故有关单位的处理建议
王金介驾驶农用船翻沉，造成船上人员落水并导致3人死亡。根据事故原因和事故性质，对有关单位处理的建议如下：
（一）由益阳市人民政府对资阳区人民政府、张家塞乡人民政府、资阳区交通运输局进行警示约谈，进一步压实水上交通安全责任和工作措施，遏制水上事故发生。
（二）责令“3.11”水上翻船事故相关人员和水域所在地的资阳区张家塞乡人民政府和沅江市琼湖街道办事处向益阳市人民政府作出深刻书面检查。
七、 事故防范措施及建议
（一）各区县（市）人民政府及其有关部门、乡镇人民政府、街道办事处要进一步加强水上交通安全法律、法规以及水上交通安全知识的宣传和教育，提高公众的水上交通安全意识。
（二）各区县（市）人民政府要督促各乡镇人民政府、街道办事处进一步加强对农用船的监督管理，督促农用船航行时应当尽可能靠近岸边行驶，船上人员要穿着救生衣，不得从事经营性客货运输。
（三）各区县（市）人民政府要进一步加强水上交通安全工作的领导，建立健全水上交通安全责任机制，协调解决水上交通安全工作中的重大问题，排查安全隐患，针对区域性、普遍性的水上交通安全问题组织专项检查、联合执法和综合治理。重点打击船舶无证航行、超载运输、非法采砂，船员无证驾驶，非客船非法载客等违法行为。
沅江市“3.11”水上翻船事故联合调查组